「本文来源：武汉晚报」
12月18日，第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开。会议将总结国家医保支付方式改革-年“三年试点经验”，同时，部署国家医保支付方式改革-年“三年行动计划”。
武汉作为DRG付费首批国家试点城市代表，受邀在本次会议上分享我市医保支付改革经验。DRG付费改革是武汉市医保局挂牌成立后，承担的首个国家改革任务。三年来，在探索国家DRG付费改革的过程中，实现各方参与度认同感、医保部门精细化管理水平、医疗机构运营绩效管理能力全面提升。武汉市医保局相关负责人表示，以三年试点经验和成绩为起点，继续研究分析问题，在推动试点工作做实做细做精过程中，不断完善DRG付费工作机制，提高支付方式改革绩效，打造国家医保支付改革的样板。
年，武汉被确定为国家DRG支付国家试点城市。三年来，按照国家DRG付费试点工作的统一部署，全市医保部门和试点医疗机构、高校院所形成强大合力，大胆创新，扎实推进任务落实，在探索DRG付费规律、建立健全机制、落实改革任务、实施实际付费的过程中取得了较好成效。
以“敢为人先”的决心，直面阻碍改革的五重藩篱
年，国家医保局确定武汉市为DRG付费改革国家试点城市。在当时的背景条件下开展DRG付费改革，面临五个方面的困难，成为我市实施和推进改革道路上的藩篱。
（一）基础难，难在实施改革的基础条件薄弱。为了全面掌握实施DRG付费改革的“家底”，我市相关部门以实地调研与书面调研相结合的方式，对全市57家三级、16家二级、16家一级定点医疗机构基本情况开展广泛调研。
（二）适应难，难在管理模式固化改革动力不足。多年来，按项目付费的传统管理模式和思维方式已深深根植于医疗机构及其工作人员当中。在实施DRG付费前，医疗机构中降标入院、挂床住院等现象时有发生，全市住院率达24%，远高于全国18%住院率。
（三）实施难，难在实施改革的专业人才队伍缺乏。DRG付费管理技术含量高，它的顺利实施需要有相应的专业人才队伍来给予支撑。一方面，我市医疗机构内部管理能力参差不齐，特别是专业人才队伍建设方面比较缺乏；另一方面，医保行政管理部门和经办机构中可为实施DRG付费改革提供的专业人才更是凤毛麟角。
（四）借鉴难，难在缺乏可参照借鉴经验。DRG诞生于20世纪70年代，国内部分地区和部门也进行了相关探索，但真正按DRG付费的实践经验较少，特别对于在武汉市这个参保人数众多，医疗资源丰富的城市，全面开展DRG付费改革实践，没有前人提供可参照借鉴的经验和范例，相当于摸着石头过河，没有捷径可走。
（五）基金难，难在医保基金支出压力大。武汉市原来实行的是总额预算下的定额付费、项目付费、单病种付费、床日结算相结合的复合式付费制度。在参保患者医疗服务需求与医疗费用支出逐年增长的趋势下，基金风险和支出压力不断加大。
以“一往无前”的气魄，勇当国家的改革排头兵
自年5月被确定为DRG付费国家试点城市后，武汉市严格按照国家医保局关于DRG付费改革的总体部署，切实抓好改革各项任务的落实。期间，尽管受到新冠疫情一定影响，但武汉作为英雄的城市，以“一往无前”的气魄，踏准DRG付费改革“顶层设计、模拟测算、实际付费”“三步走”的步伐，做到按时按要求完成改革任务。
（一）在顶层设计阶段，着重打牢三个实施基础
一是打牢组织保障基础。成立武汉市DRG付费改革试点工作领导小组，组建武汉DRG付费改革工作专班，结合我市试点工作实际，制定了DRG试点工作方案，明确了DRG付费制度改革的时间节点和任务内容。
二是打牢专业支撑基础。利用武汉高校资源集中的优势，组建了由37位临床医学、医院管理、病案质控、医保管理等方面本地专家组成的武汉市DRG付费改革专家组，具体指导各试点医疗机构的改革实施工作。为了全面掌握试点工作进展情况，组织专家成立10个调研指导组，一对一地对全市77家试点医疗机构进行实地调研和专业指导。
三是打牢数据规范基础。全量采集试点医疗机构年1月至年12月的历史病案首页数据余万条，医保结算明细数据余万条，并将病案首页数据与医保结算数据进行了比对、匹配、去重、清理，确保了测算数据质量，为测算分组方案打下了坚实的基础。
（二）在模拟测试阶段，重点树立三个标准
一是建立分组标准。结合年数据确定本地细分组方案，我市在严格执行国家CHS-DRG的个ADRG分组方案的基础上，通过6轮修订形成“”版DRG细分组初步方案，总体入组率占比达97.7%，分组效能和一致性达到或超过国家技术规范的要求，在全国试点城市中名列前茅。年1月，根据各试点医疗机构在实施上述细分组方案过程中提出的意见和建议，结合在实地调研中发现的系统性问题，对细分组方案进行了进一步的优化微调，形成“”版细分组方案，总体入组率依然达到97.22%。
二是确立权重标准。在综合考虑不同级别医疗机构，职保、居保不同险种的基础上，将所有病例进行分组和支付标准测算形成体现各病组医疗资源消耗的权重分配初步方案。在此基础上，组织省部属、市属、区属等10医院，43个专业的98名临床专家，分26个MDC大类对权重进行论证协商，使权重设置更趋合理，更加贴近医疗资源的真实消耗水平。
三是严格质量标准。按照DRG付费改革对信息系统的相关要求，积极推进数据管理平台、支付管理平台、监管分析平台在内的三个主体系统建设，通过上线结算清单数据质控系统、病例分组反馈信息系统、线上结算信息系统等，不仅实现了各医疗机构实时查看病例分组情况，严格DRG付费管理，也较好地促进了各医疗机构的内部数据质量、病案质量、编码质量的提升和DRG付费质量标准体系的形成。
（三）在实际付费阶段，突出强化四项工作
一是强化培训指导。我市多次邀请国家、省、市DRG专家，采取线上线下授课、现场培训指导等多种形式相结合，对各级医保行政部门、医保经办机构、定点医疗机构等分层次，以基础理论、病案质控、结算清单、绩效管理等分专题，分别组织开展培训。
二是强化智能监管。年6月，依托智能化手段，搭建了DRG监管信息系统，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理，并根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，实现数据实时上传校验质控，有力提升数据上报的完整性、规范性。
三是强化制度建设。制发了DRG细分组方案、DRG付费实施方案和DRG经办规程等核心文件；签订了定点医疗机构DRG补充协议，明确了DRG数据采集规范、DRG审核结算规程、DRG监管考核办法、病案审核方案，确保了DRG付费试点工作有章可循、有据可依。
四是强化社会舆论引导。在国家DRG付费技术指导组(官微）、武汉市医疗保障局